北大医院儿童晕厥“中国处方”成世界指南

翻开杜军保写的病历本,各种“生僻”的学术词汇映入眼帘:“儿童血管迷走性晕厥”“儿童体位性心动过速综合征”“儿童直立性高血压”……这些难懂的术语,在上世纪90年代,还未曾出现,那时全国儿童晕厥基础疾病的诊断率仅为8%。“晕厥是儿童时期的常见急症,大概15%至20%的学龄期至青春期儿童至少经历过一次晕厥。晕厥的经历对患儿身心造成伤害,部分患儿甚至有猝死风险。”杜军保解释说。而规范儿童晕厥诊治、不断提高诊治水平,也成为这位竞技宝信誉第一医院儿科主任医师一直以来努力的方向。

如今,北大医院儿童晕厥门诊每年要接诊大量的小患者,杜军保带领团队成功将我国儿童晕厥的诊断率提升至80%。

从8%到80%,他倾注了30余年心血——

带领团队在国内外首次发现儿童功能性心血管疾病新的基础疾病;率先提出儿童晕厥及其相关疾病的个体化治疗策略;创建国内首家儿童晕厥诊治门诊,带领我国儿童晕厥临床研究与诊治跻身世界领先行列;主持制定国际儿童晕厥诊治指南,以及10余部国内儿童心血管疾病临床指南;开创含硫气体信号分子研究新领域,推动气体信号分子调控理论与心血管疾病发病理论的发展……由他主持的国家级以及部委级科研项目已达50余项。

基于这些研究,他开创的诊断技术体系为中国儿童乃至世界儿童的晕厥找到了简单经济、适宜推广的诊治路线。

杜军保带领团队为患儿进行诊断。


初心启程

西安门大街1号院,北大医院的一栋三层小楼里,一间摆满书籍的办公室,是杜军保工作学习的一方空间。书柜上,教育部自然科学一等奖、中国高等学校科学技术奖一等奖、北京市科技进步一等奖等多项学术奖励奖状,教育部长江学者特聘教授、国家杰出青年基金获得者、原卫生部突出贡献中青年专家等称号揭示了他“重量级”学者的身份。

而站在记者面前的杜军保,身着白大褂、笑容谦和,没有一点儿大专家的架子。“医学不仅仅是一门科学,还包含着人文的因素。”杜军保说起话来慢条斯理,不疾不徐,缓缓道出自己从医的初心,“上学的时候理科成绩好,最感兴趣的就是医学,就想做一点自己力所能及的事,帮助人们解除病痛。”1978年夏天,杜军保顺利入读北京医学院临床医学系,从此踏上了学医路。

从基础学科到临床学科,从本科到考取北大医院儿科临床研究生,再到博士,杜军保潜心投入学习,成绩一直名列前茅。有什么学习妙招?杜军保谦虚地笑了:“就是特别感兴趣,总觉得时间不够用。”为了能多了解一些医学知识,他常常将睡觉的时间用来看书,“困了就读英文文章,立马就不困了。”杜军保说,爱读英文的习惯,为医学知识的学习和研究开阔了视野,他也越学越有兴趣。

“其实在儿科工作很辛苦,责任也是最重的,孩子是一家人的宝,很多时候小朋友说不清自己哪里难受,全靠医生的观察,和他们相处既要耐心、细心,还要有热心。”回首当年,杜军保很是感慨,但正是在儿科临床实践的经历,让他获益匪浅,“我越来越感到医生这份职业的价值。”

一个小患者的到来,影响了他之后30余年的从医生涯。

这是一名10岁的小女孩,“她给我的第一印象是白白净净的,特别安静、听话。”杜军保注意到,孩子鼻子里塞着小棉球。“我们孩子身体弱,爱发烧感冒,总是流鼻血,还晕倒过两三次……”听了家长的描述,杜军保不由得心头一紧,“会不会是白血病……”

不幸的是,经过系统的身体检查,杜军保和同事发现,女孩不仅患上了急性白血病,而且已经出现肝脾肿大等症状。在医院接受化疗等一系列治疗后,小女孩的症状逐渐缓解。出院时,小女孩向杜军保等道了别,并约定每年都要回来看看。

此后每年春节,小女孩都会捧着一束鲜花来到杜军保的办公室。见到小女孩健健康康的,杜军保也特别高兴,“看到她在经历了这么重的病之后,一年一年地长大,越来越懂事,我特别欣慰,从她身上感受到生命和医学的力量。”

杜军保每年都盼望着再见到小女孩,第二年、第三年、第四年,小女孩都如期带着喜悦的心情来看望叔叔阿姨;然而造化弄人,“第五年的春节,我们再也没有盼来她的笑脸。”杜军保说着,沉默了片刻,“那段时间心情特别沉重,虽然白血病到今天为止仍然没有很好的根治方法,但如此年轻的生命就这样凋零,让我第一次产生了一种无力感。”

与白血病类似,当时国内儿科领域,特别是在儿科心血管疾病领域,有很多“痛点病症”——小儿肺动脉高压、晕厥、儿童高血压、心肌病……面对这些病症,医生们往往找不到有效的治疗方法。这么多“未解”的病,到底该怎么治?杜军保意识到,现有的医学发展仍有局限,要想真正治好孩子们的“疑难杂症”,就必须搞清疾病的发生机制,进而有针对性地选择治疗方式。

在临床博士研究生培训的那段时间里,杜军保选择的研究课题是儿童肺动脉高压的诊断治疗,他也凭借这一研究顺利取得博士学位,毕业后留校,成为了北大医院儿科的一名“小大夫”。毕业当年,他就申请并获批了国家自然科学基金青年基金,由此正式开启了他主持的第一项国家级课题——针对儿科心血管疾病发病机制的基础研究。


潜心寻“源”

1989年博士毕业后,杜军保一边出门诊、查病房,一边挤出时间,进行科学研究。科研嗅觉敏锐的他,随着研究不断深入,关注到一个崭新的生命科学领域——“气体信号分子”。

“在我们的认知里,人类的心脏之所以会正常收缩、跳动,并能排出血液供给全身,使全身各器官正常运作,是通过身体里的神经体液调节,在生长因子、细胞因子和内分泌激素等参与下进行的,这些体液因素多是身体中的大分子在发挥作用。”杜军保说,当时外国学者发现人体存在内源性产生的小分子气体——一氧化氮,在心血管生理与病理调节中具有重要作用,这一成果获得了诺贝尔生理学与医学科学奖,让他深受启发。

“身体里不应该只有这么一两种内源性气体信号分子。”怀着探究新领域的热情,杜军保及团队在北大医院教授唐朝枢指导下开展系统研究,发现身体内源性产生的硫化氢与高血压、动脉粥样硬化、肺动脉高压、心肌损伤、休克等诸多心血管疾病的发生有关;同时他还发现了内源性二氧化硫为心血管新的气体信号分子。

“它们虽然听着不是什么‘好气体’,但是这些气体在身体内能够交互影响,使机体内环境保持稳定的状态。这些内源性气体过高或过低,都会让人们患上心血管疾病。”杜军保解释。

这一研究推动了气体分子调控理论与心血管疾病发病理论的进步,在国际学术界获得高度关注与肯定。围绕该研究,杜军保主持开展了多项国家级、省部级科研项目,在基础和临床研究方面做出许多开创性贡献。

杜军保深知,临床医学的进步离不开科学探索。

“在学校集体列队长时间站立时,有的学生就会突然晕倒。”在门诊和病房里,杜军保经常会遇到这样的孩子。当长时间站立或突然受到惊吓时,有的孩子会突然脸色苍白、出虚汗,然后倒地;经过几十秒钟或一两分钟后又能清醒过来。这种症状在医学上被称为晕厥。

以往,人们仅仅知道这些突然晕倒的儿童可能患有心脏器质性疾病,也可能患有脑血管病。“其实,在儿童晕厥中,由这些原因导致的晕厥仅占极少数,其他大部分晕厥的原因都不明确。”杜军保说,医生不知道对这些孩子的疾病该怎么预防,也不知道应该如何治疗。上世纪90年代初,在晕厥的儿童中,只有8%左右能够找到病根,超过90%都是“不明原因”晕厥。这些患儿往往以“晕厥待查”住院,但是在他们出院时,仍然是“晕厥待查”。

杜军保开始思考:大部分晕厥患儿的病根到底是什么?当时,国内对儿童“不明原因”晕厥尚没有理想的诊断方法;国内外开展了一些研究,也主要是针对成人晕厥的。

1992年开始,杜军保踏上了为儿童晕厥疾病“寻源”的道路。杜军保带领团队在国内率先开展了儿童直立倾斜试验,并不断优化、改进。基于诊断技术上的创新,他发现这些“不明原因”晕厥的孩子,站立一会儿后,便会表现出一系列的症状:心率突然降低,血压随之下降,有些孩子的心电图出现异常……而引发这些症状的原因可能是人体内的“自主神经系统反射”出了问题,或是血管张力异常,或是由于血容量不足所致。由此,1997年他在国内首先提出了“儿童血管迷走性晕厥”这一疾病。

此后,他又在直立倾斜试验的基础上,在国内外率先开展了儿童硝酸甘油激发直立倾斜试验,通过临床研究,建立了儿童直立倾斜试验的判定指标体系,提出了我国儿童晕厥的关键诊断技术体系,“其实也就是让孩子站一会儿,根据他的心率、血压和心电图等变化情况判断其晕厥的基础疾病或病因。”杜军保介绍,这种看起来很简单的诊断方法,能让70%左右“不明原因”晕厥的孩子都得到明确诊断。

国内首家儿童晕厥专业门诊也由此创建起来。

以往,国内外对儿童晕厥的诊断,常常采用“大撒网”式的检查。所有晕厥患儿看病先要做一批检查:头颅CT、磁共振、脑电图及其监测、脑血流图、心电图、超声心动图、动态心电图检测、血液生化化验……繁琐的检查,给患者家庭带来了极大的经济浪费,也给患者增加了不便和痛苦。

针对以往诊断上的误区,杜军保带领团队在国际上首次建立了儿童晕厥诊断程序,将诊断过程简化为两步:第一步仅仅通过病史询问、体格检查、心电图和卧立位血压、心率记录,就能找到部分患儿的病因;再根据具体情况选择相关检查,必要时进行直立倾斜试验检查,便可使大部分患儿确诊。这一儿童晕厥诊断策略,使儿童晕厥的诊断率达到81.1%,使每个患儿的平均检查费用显著下降,平均住院日从14天缩短为5天。

在此基础上,2005年,杜军保团队进一步发现了儿童体位性心动过速综合征;2012年,他又在国内外首先发现儿童直立性高血压……这些新发现,不断填补着国际上关于儿童晕厥疾病的空白。


赤诚求“新”

找到病因只是第一步,杜军保又开始思索:如何根据不同病因,有针对性地开展治疗。

杜军保在国际上首先提出了儿童功能性心血管病的个体化治疗策略。“针对晕厥症状,美国等国家普遍的做法就是给孩子喝盐水,这种治疗的有效率不足40%。但到底哪些患儿真正应该喝盐水,需要先辨别。”杜军保举例,患体位性心动过速综合征的孩子,在症状表现上就是起身时或站立时心率过快,导致头晕,但引起发病的因素却不同:一部分孩子是因为喝水少、吃得淡,导致血容量过低,通过临床验证,他和团队证实了24小时内尿液的钠浓度为选择口服盐水治疗的重要指标。

在门诊看病的过程中,杜军保还发现,有一部分晕厥患儿的诊断也是体位性心动过速综合征,但服盐水并无效果。“他们的晕厥是由血管过度舒张导致的。”杜军保开始探索,能不能通过测定气体信号分子来辨别呢?果然,他与团队成员在临床研究中发现血液中红细胞硫化氢产率、肾上腺髓质素前体中肽段测定,可以提示血管是否过度舒张,“如果孩子的体位性心动过速综合征由血管过度舒张所致,再给孩子用收缩血管药物,这样有效率可显著提高。”

虽然疗效大幅提高,杜军保却发现,孩子们都害怕抽血,“必须找到更好的解决办法。”于是,他开始寻找改进方案。从扎针取血测血液中的标志物,到超声直接测量血管舒张度;从患儿的舒适度,到家庭经济的承受范围……他力求尽善尽美。

“不用什么高级仪器,不做特殊检测,医生有什么好办法能看出这孩子是血管过度舒张?”杜军保给一名博士生布置了课后作业。过了两三周,都没见学生来课题组开研讨会,一问才知道,是被老师留的作业难倒了。“遇到困难就要想办法解决,我们一起探讨。”杜军保对学生说。

经过实验,两人探索出解决之道。杜军保笑着说:“其实特别简单,就是让孩子在平躺和站立的状态下连续测量血压,利用体位变化引起血压的变化,判断血管过度舒张是否参与该患儿体位性心动过速综合征的发生机制,为进行收缩血管药物的个体化治疗提供帮助。”

基于临床研究的经验,杜军保和他的学生——北大医院儿科教授金红芳,在国际上首先提出儿童晕厥与功能性心血管病的个体化治疗策略。从医30余年,杜军保培养了近百名学生,对自己的研究成果,他从来都不愿多说;但每每提及学生们的贡献,却侃侃而谈,“他们很多人都成长为大专家啦,我的很多研究都有他们的帮助与贡献。”

杜军保和学生们的研究成果不仅被纳入中华医学会颁布的《儿童晕厥诊断指南》,还作为核心内容被编入欧洲、美国、德国及加拿大相关诊治指南,在一些国家被列为儿科医生“应知必会”的内容;他提出的儿童自主神经介导性晕厥诊断条件,目前已成为国际研究中晕厥患者的入选标准……这一系列成果,带领我国儿童晕厥临床研究跻身世界领先行列。

从去年到现在,杜军保团队又发现了3个新的儿童晕厥基础疾病——儿童坐位不耐受、坐位性心动过速、坐位性高血压。“我们不能单纯维持现状,要不断探索创新。”他告诉学生。

前不久,美国斯坦福大学发布了全球前2%顶尖科学家榜单的最新排名,杜军保入选。他腼腆地笑着说:“我就是一名普通的儿科医生,一切研究、荣誉,只为千千万万的儿童。”

(来源:《北京日报》记者 李祺瑶)

编辑:玉洁